柔道整復師・療養費の保険適応範囲 2018年度版

保険が使えると思ったら使えないと言われた、というような人が増えているようです。

今の段階での保険の適応範囲について記述します。

基本的な適応範囲は出血のないケガ

整骨院の保険の主な適応は、捻挫や骨折、打ち身(打撲)などのうち、「出血のないもの」ということになっています。

またそれ以外にも、ぎっくり腰や寝違いなど、急に起きた痛みについても問題なく保険適応と考えられます。

同じ急な痛みでも、内科的な痛みや頭痛などは、筋肉や骨格といった「運動器」と関係のない痛ですから適応されません。

判断の難しい痛み「亜急性」

痛みには大きく分けて急性と慢性があるのですが、その中間くらいの表現として

「亜急性」

というものがあり、これにあてはまるものも、これまで整骨院での保険適応の範囲とされてきました。

「亜急性の痛み」とは、急性の痛みのように一度の損傷で痛みがでたのではなく、小さな損傷が積み重なることによって徐々に痛みがでてくるような痛みを意味します。

いわゆる「つかいたみ」と同じような表現で、保険を支給する側の「保険者」によっては、適応外と明確に判断される場合もあります。

保険の適応・不適応を分ける要素

亜急性の痛みや、慢性の痛みが急激に悪化した場合など、保険が適応されるかどうか判断が難しい場合があります。

そんな痛みの場合には、保険を適応するために一つの大きな判断基準があります。

それは「痛みの出現と一つの行為が1対1で結びついているか」というものです。

例えば「ボールを投げた瞬間に痛くなった」という場合なら確実に保険が適応できます。

一方で「たまに野球をしていたら、いつからかだんだんと痛くなった」という場合、保険が適応されない可能性が高くなります。

腱鞘炎の場合も同じで、「包丁で材料を切った瞬間に痛くなった」場合には確実に保険が適応で、「包丁をいつも使っていたら、徐々に痛くなった」場合には適応かどうかは「保険者」の判断ということになります。

ですから、いつ、どんなことをしていて痛くなったのか、ということをはっきり思い出すようにしましょう。

痛めた状況による保険の不適応

同じ痛みやケガでも、どんな時間に起きたかによって保険の適応外となることがあります。

基本的に健康保険の適応となる時間帯は

「プライベートの時間」です。

通勤中や通学中、就学中や勤務中は健康保険ではなく、労災保険や災害共済給付など、手続きがちょっと面倒な制度を使うことになります。

また「交通事故」の場合も、基本的に自賠責保険の適応となり、健康保険は適応外です。

慢性の痛みに保険を使う方法は?

整骨院では慢性的な症状に対して、保険を適応することができません。ただし、

「はっきりと原因が特定できる一つの動作・損傷で急に悪化した場合」

には適応できる可能性があると考えられます。

また、施術者が鍼灸師の免許も持っている場合なら

「はり・きゅうの保険制度」

を使うことができます。ただ、すべての慢性症状に対して適応できるわけではなく

1、神経痛…肋間神経痛・坐骨神経痛など
2、リウマチ
3、腰痛症…腰の痛み
4、五十肩…肩の可動範囲が制限されたり、うづいたりするもの
5、頚腕症候群…頚から肩、腕にかけての痛みや辛さなど
6、頚椎捻挫後遺症…頚の外傷、むちうち症などの後遺症

上記の6疾患と、それ以外でも医師が必要と認めたものが対象です。

上記の6疾患をみると分かりますが、整骨院に痛みの改善のために来られる方なら、大部分が適応できる内容になっています。

適応には、医師の同意と書類が必要になります。

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